三年來我市共查處違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構1095家次,，追回醫(yī)�,；�1.6億元，有效維護了醫(yī)�,；鸢踩歪t(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展——看牢“救命錢袋” 守好“健康底線”
醫(yī)�,；鹗菂⒈Ｈ罕姷摹熬让X”、“保命錢”,，一分一厘都不容侵占,。為了不讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”,，我市高度重視醫(yī)�,；鸨O(jiān)管工作，明確部門責任,，推動協(xié)同配合,，構建長效機制，強化基金監(jiān)管,，堅決維護基金安全,。
市醫(yī)療保障局自2019年2月成立以來，堅持把維護基金安全作為首要任務,，以“零容忍”態(tài)度嚴查嚴管,，有效遏制了定點醫(yī)藥機構欺詐騙保高發(fā)頻發(fā)勢頭。三年來,，共查處違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構1095家次,，解除違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構173家，其中定點零售藥店122家,，定點醫(yī)療機構51家,，追回醫(yī)�,；�1.6億元，2021年追回基金和行政處罰共計6313萬元,，市內住院參�,；颊叽尉M用由2020年的4255.64元（全市平均值）下降到2021年的4057.54元（全市平均值），市內住院統(tǒng)籌基金支出減少4.9億元,。通過加大基金監(jiān)管力度,，遏制了醫(yī)療費用快速增長勢頭，減輕了參保群眾就醫(yī)負擔,，有效維護了醫(yī)�,；鸢踩歪t(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
健全機制,，形成綜合監(jiān)管“指揮棒”
2021年10月,，市政府辦公室印發(fā)《淮南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督長效機制實施方案》，市醫(yī)保局成立以來在基金監(jiān)管方面共建章立制20余項,，從12個方面制定42項檢查清單并長期堅持,，全面落實了醫(yī)保基金監(jiān)管制度改革要求,，實現(xiàn)長效機制清單化監(jiān)管,。市醫(yī)保局認真落實國家醫(yī)療保障局關于醫(yī)療保障部門向紀檢監(jiān)察機關移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知要求，建立了向紀委監(jiān)委部門移送醫(yī)療保障基金監(jiān)督發(fā)現(xiàn)問題線索工作機制,；與財政部門聯(lián)合轉發(fā)和落實《安徽省欺詐騙取醫(yī)�,；鹦袨榕e報獎勵實施辦法》，完善投訴舉報獎勵機制,，3年來共兌現(xiàn)實名舉報獎金1.21萬元,；與公安部門聯(lián)合轉發(fā)了《安徽省醫(yī)療保障局 安徽省公安廳關于加強欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件移送工作的通知》，建立了行刑銜接機制,。我市還先后印發(fā)了《全面強化基金安全監(jiān)管制度（試行）》《淮南市醫(yī)療保障社會監(jiān)督員管理辦法（試行）》《淮南市醫(yī)療保障局醫(yī)�,；鸨O(jiān)督檢查案件審理暫行規(guī)定》等一系列制度文件。
重拳出擊,，筑牢欺詐騙�,！案邏壕�”
目前我市定點醫(yī)療機構360家，定點藥店896家,，數(shù)量多,，且非公立醫(yī)藥機構占比全省最高,，規(guī)范管理水平參差不齊,，基金監(jiān)管難度大。市醫(yī)保局堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與補短板,、抓重點相結合,，不斷強化日常監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，有效維護了醫(yī)�,；鸢踩�,。一方面，堅持開展全覆蓋檢查,。針對“假病人”“假病情”“假票據”三假問題,，部署定點醫(yī)藥機構自查自糾，醫(yī)保部門開展專項治理和日常檢查,，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構監(jiān)督檢查全覆蓋,。另一方面，通過縣區(qū)交叉互查,、問題線索嚴查,、突擊夜查、第三方協(xié)助檢查,、大數(shù)據篩查,、集中病案審查等多種方式，增加了對重點問題檢查力度,，增強了檢查的專業(yè)性,、時效性。2021年共組織突擊夜查3次,，組織縣區(qū)交叉互查8次,，組織低值醫(yī)用耗材使用、大型儀器設備使用,、城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金使用,、醫(yī)療機構減重代謝手術等專項治理檢查4次，組織對國家醫(yī)保局,、省醫(yī)保局等部門轉辦的投訴舉報件核查15次,，集中抽取審核相關病案，嚴厲打擊了各種違法違規(guī)及欺詐騙保行為,。2021年,，我市各級醫(yī)保部門共計查處醫(yī)藥機構176家，解除13家定點醫(yī)藥機構醫(yī)保資格,，暫停30家定點醫(yī)藥機構醫(yī)保結算,，查處違規(guī)費用6313.83萬元，其中行政處罰210.78萬元,，對存在違規(guī)行為的36名醫(yī)保醫(yī)師給予扣除年度考核分處理（其中直接解除2名醫(yī)保醫(yī)師資格）,，同時，將查處案件的27份通報及時抄送給衛(wèi)健,、市場,、審計,、公安等相關部門，并向衛(wèi)健部門移交案件線索6條,，向市紀委監(jiān)委移送定點醫(yī)療機構違法違規(guī)案件材料4起,，實現(xiàn)“一案多查”、“一案多處”,，形成監(jiān)管合力,，保持打擊違法違規(guī)行為高壓態(tài)勢。
創(chuàng)新舉措,，構建多維監(jiān)管“安全網”
全面推行視頻監(jiān)控技術應用,，截至目前已對全市986家定點醫(yī)藥機構24小時不間斷視頻監(jiān)控，2021年實現(xiàn)了定點藥店視頻全覆蓋,。推進慢病費用管理,，委托第三方開發(fā)了慢病監(jiān)管系統(tǒng)，經統(tǒng)計分析,，醫(yī)保支出平均每月環(huán)比減少15%,，年節(jié)約醫(yī)保基金1.5億元以上,；采用OCR審核系統(tǒng),，全面開展DIP改革工作，保證醫(yī)�,；鹂沙掷m(xù)使用,。
全市聘請了人大代表、政協(xié)委員,、群眾代表等59名醫(yī)�,；鹕鐣O(jiān)督員參與監(jiān)督，并出臺了《淮南市醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈淮南市醫(yī)療保障社會監(jiān)督員管理辦法（試行）〉的通知》,。同時,，依據省醫(yī)保局《關于建立縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金監(jiān)管派駐督導制度》的要求,，壽縣,、鳳臺縣、潘集區(qū)分別向所在轄區(qū)的緊密型醫(yī)共體牽頭單位派駐醫(yī)保監(jiān)管督察員共9人,，推動縣域醫(yī)共體定點醫(yī)療機構健康發(fā)展,，構建醫(yī)院、醫(yī)保,、患者三方“共贏”的良好局面,。設有專門的投訴舉報電話，規(guī)范信訪舉報辦理流程,，按時辦結率和群眾滿意率均為100%,。市醫(yī)保局還建立網上曝光臺,，三年來,，共向社會公開典型案件84例,。市醫(yī)保局成立了醫(yī)保政策宣傳團，去年現(xiàn)場宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》48場,，增強了定點醫(yī)療機構自覺維護醫(yī)�,；鸢踩姆梢庾R。依托淮南市公共信用信息共享服務平臺開展醫(yī)�,；鸨O(jiān)管信用體系建設,，及時上傳行政處罰案件。
優(yōu)化隊伍,，增強基金監(jiān)管“執(zhí)行力”
市醫(yī)保局高度重視基金監(jiān)管隊伍建設,，著力打造一支“統(tǒng)一思想、統(tǒng)一調度,、統(tǒng)一管理”的全市基金監(jiān)管隊伍,，實現(xiàn)教育培訓全覆蓋、隊伍建設“一盤棋”,，并在全省較早設立了市醫(yī)療保障基金監(jiān)管中心（編制16人）,。壽縣、鳳臺縣也分別設立了縣醫(yī)療保障權益管理中心,，同時從全市醫(yī)保部門篩選出40余名監(jiān)管人員,，組成醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法隊伍，理順經辦管理和行政監(jiān)管的關系,。去年全年對全市監(jiān)管人員組織開展五次集中培訓,，邀請省醫(yī)保局領導、法律專家,、大數(shù)據專家從行政處罰法實際案例,、醫(yī)保法律法規(guī)、病情監(jiān)測收費標準等方面進行專業(yè)培訓,，提升監(jiān)管人員業(yè)務能力,。(記者 賈 靜)
